5 Porquês em três trilhas
Planilha de 5 Porquês que separa por que o problema ocorreu, por que escapou da detecção e por que o sistema permitiu, e só aceita causa-raiz com dado e verificação no local.
O 5 Porquês parece a ferramenta mais simples da análise de causa, e por isso é a que mais produz conclusão errada com aparência de método. A sequência típica termina em "falha do operador" ou "falta de treinamento", ninguém foi ao local verificar nenhuma das respostas, e a contramedida é um retreinamento que não muda nada.
Esta planilha impõe as duas disciplinas que faltam nesses casos. Toda resposta carrega o dado que a sustenta e a indicação de se foi verificada no local. E toda causa candidata passa pelo teste de leitura reversa: se ela for removida, o problema deixa de ocorrer?
O que tem dentro
- Três trilhas (ocorrência, detecção e sistema), com até três ramos e seis níveis cada, em que cada linha registra a resposta, o tipo de dado, a evidência e o tipo de resposta.
- Critério explícito de causa-raiz candidata: a linha só se qualifica com parada em condição sistêmica, verificação no local, dado medido ou observado e a causa explicando o efeito.
- Aba de contramedidas para até seis causas candidatas, com tipo de ação (contenção, corretiva ou preventiva), indicador de eficácia, meta e data de verificação, já organizada para seguir ao plano de ação.
- Resumo com a cadeia causal de cada ramo, contagens, alertas e cobertura.
- Guia de campo com quatro regras, o roteiro para quando a resposta parece ser uma pessoa e o critério de parada, além de um exemplo didático completo.
Para quem é
Quem conduz ou revisa análise de causa em produção, qualidade e manutenção e quer que a resposta final seja uma condição do sistema que se pode mudar, não um nome.
A causa de partida vem do Ishikawa 6M com verificação das causas. As contramedidas seguem para o plano de ação 5W2H com farol, e o Leia-me indica em que coluna entra cada campo.
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Perguntas frequentes
Por que três trilhas e não uma cadeia só?
Porque um problema que chega ao cliente falhou duas vezes: aconteceu e não foi detectado. A trilha A pergunta por que ocorreu, a B por que escapou, e a C pergunta por que o sistema permitiu a condição encontrada nas outras duas. Uma cadeia única costuma responder só a primeira pergunta.
Tem que ser exatamente cinco porquês?
Não. O cinco é referência. Cada ramo vai até onde o dado levar, com até seis níveis, e para quando a resposta é uma condição de sistema que se pode mudar e cuja remoção muda o problema.
E quando a resposta é uma pessoa?
O guia traz um roteiro para esse caso: a pessoa não notou, não entendeu, não conseguiu ou não quis? Cada resposta aponta para um tipo diferente de falha de sistema e para onde ela costuma estar. Parar em erro humano ou em falta de treinamento sem perguntar por quê é a forma mais comum de o 5 Porquês não resolver nada.
Quando não usar?
Quando o problema tem várias causas simultâneas, interação entre fatores ou variação aleatória. Uma cadeia linear sozinha engana nesses casos, e o caminho é começar pelo Ishikawa 6M e por dados. Também não use sem acesso ao local: resposta sem verificação é suposição.